Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/15

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o.

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Warszawska 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

PESEL

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

25.11.Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Kierownik Działu BHP

(imię i nazwisko) (funkcja)

2) Anna Nowak Specjalista ds. BHP

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od 15.07.2023 do 20.07.2023 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 10.07.2023 o godzinie 10:30 uległ(a)

Pan(i) Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 20.05.1980

data

zamieszkały(ła) w 02-222 Warszawa ul. Kwiatowa 12 5

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

80052012345 ABC123456

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

PESEL potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" Sp. z o.o. na stanowisku Magazynier 712301

nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 10.07.2023

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z

informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Badania lekarskie nieaktualne - ważność badania upłynęła 15.01.2023

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 01.02.2023 - Instruktaż stanowiskowy - 01.02.2023

Szkolenie okresowe z BHP 15.05.2022 ważne do 15.05.2025

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 10.07.2023 pan Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku Magazynier. Do jego

obowiązków należały prace transportowo-magazynowe, przyjmowanie towaru od klientów, rozładunek i załadunek

samochodów za pomocą wózka widłowego, prowadzenie dokumentacji.

Około godz. 10:30 przyjechał samochód z dostawą materiałów niezbędnych do produkcji. Pan Piotr Wiśniewski rozpoczął

rozładunek samochodu, za pomocą wózka jezdniowego z napędem silnikowym - posiadał stosowne uprawnienia. Po

przewiezieniu towaru (kontenery z częściami do maszyn) do magazynu, inny pracownik zaproponował Piotrowi Wiśniewskiemu, iż

odprowadzi wózek na miejsce zwykłego postoju ponieważ idzie w tamtym kierunku. Piotr Wiśniewski w kabinie ruszył do przodu,

następnie bez zachowania ostrożności manewrował wózkiem do tyłu w momencie gdy pan Adam Malinowski przechodził

w kierunku drzwi wejściowych do hali. Kierujący wózkiem przygniótł go tylną częścią wózka do ściany. Słysząc krzyk

poszkodowanego kierowca ruszył do przodu i uwolnił go. Wezwane pogotowie ratunkowe przewiozło poszkodowanego do

szpitala, w którym po przeprowadzeniu niezbędnych badań stwierdzono u poszkodowanego złamanie nogi prawej.

Wózek widłowy, który przygniótł poszkodowanego to wózek jezdniowy podnośnikowy z mechanicznym napędem podnoszeni, marka Toyota. Wózek został poddany badaniom przez Urząd Dozoru Technicznego (15.06.2023), następny przegląd planowany 15.06.2024. Czynności konserwatorskie wózka zostały po raz ostatni wykonane w dniu 01.06.2023, następne były w planie 01.09.2023. Nie dokonano oceny ryzyka zawodowego na stanowisku Magazynier.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE: Nie stwierdzono - wózek sprawny posiadał niezbędne przeglądy i dopuszczenia

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE: Przyczyna pośrednia brak aktualnych badań lekarskich, brak instrukcji organizacji

transportu , brak oceny ryzyka zawodowego

PRZYCZYNY LUDZKIE: Przyczyna bezpośrednia Kontakt, przyparcie poszkodowanego wózkiem widłowym do ściany

przyczyna pośrednia manewrowanie wózkiem widłowym bez zachowania należytej ostrożności, operator poruszał się bez

upewnienia czy droga jest wolna.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):

Art. 207 § 1 Kodeksu pracy - nie zapewnienie przestrzegania

w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy co wynika z nie opracowania instrukcji organizacji

transportu, nieaktualnego badania lekarskiego poszkodowanego, braku opracowanej oceny ryzyka zawodowego dla

stanowiska Magazynier

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Złamanie nogi prawej.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Opracować ocenę ryzyka zawodowego dla stanowiska Magazynier.

3. Po przyjściu ze zwolnienia lekarskiego skierować pracownika Piotr Wiśniewski na badania okresowe.

4. Opracować instrukcję organizacji prac transportowych.

5. Przeprowadzić szkolenie z kierowcami wózków widłowych temat: "Bezpieczeństwo manewrowania na terenie zakładu

pracy", wynikające z opracowanej instrukcji organizacji prac transportowych.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 20.07.2023

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Stan zdrowia poszkodowanego uniemożliwiał natychmiastowe uzyskanie wyjaśnień.

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

Piotr Wiśniewski 21.07.2023 Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 21.07.2023 Adam Kowalski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 22.07.2023 Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Protokół wyjaśnień poszkodowanego.

2. Protokół informacji od świadka.

3. Dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego w związku z art. 304a Kodeksu pracy.

Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.